До Бериславського районного суду Херсонської області
Позивач: ______________________________________
______________________________________
(Прізвище, ім’я та по батькові)
Який мешкає за адресою:
вул. _________________________
місто ________________________
область ______________________
поштовий індекс ______________
Відповідач 1: Відділ ведення Державного реєстру виборців
пл. Перемоги, 2,
м. Берислав
Херсонської області, 74300
Відповідач 2: Дільнична виборча комісія №_______
____________________________________
Територіального виборчого округу № _______
Адреса:_______________________
_____________________________
Адміністративна позовна заява
про включення до списку виборців
З «____» ___________ року я постійно проживаю за адресою: ________________________, є громадянином України та на день голосування, на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів мені виповнилось вісімнадцять років. Отже, я маю бути включений(а) до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів на дільничній виборчій комісії №______ територіального виборчого округу №______.
Проте, коли я звернувся(лась) до дільничної виборчої комісії №_____, з’ясувалося, що у списках виборців, відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.
Відповідно до ч. 3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.
Враховуючи викладене, та керуючись ст. 173 КАС України, та ч. 8 ст. 31 Закону України «Про місцеві вибори», -
Прошу суд:
Включити мене до списку виборців дільничної виборчої комісії № _____ територіального виборчого округу № _______ для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів.
Додаток:
1. Копія паспорта громадянина України на _______ аркушах
(або інший документ що підтверджує особу визначений ст. 2 ч. 3 Закону України «Про місцеві вибори»).
«___» ________ 2015 року __________ ___________________
Підпис Прізвище та ініціали
_03_03.png)
